Życie pisze najbardziej oryginalne, najbardziej komiczne, a jednocześnie najbardziej dramatyczne scenariusze.
W miarę upływu czasu i postępu wycofywania się objawów choroby obniża się zarówno częstość podawania, jak i stężenie tych preparatów. Inne leki wprowadzane są w zależności od obrazu klinicznego. W przypadkach koniecznych wykonuje się przeszczepienie rogówki (keratoplastica). ¦Zapalenie rogówki w przebiegu półpaśca ocznego (herpes zoster ophthalmicus) Zapalenie to, spowodowane przez virus varicella–zoster, jest jeszcze jednym przykładem reaktywacji wirusa pozostającego od wczesnego dzieciństwa w zwoju Gassera. Jego uczynnienie występuje w momencie zmniejszenia odporności spowodowanej wiekiem lub inną chorobą. Wirus rozprzestrzenia się drogą nerwów czuciowych i objawia się typowymi pęcherzykowatymi wykwitami skórnymi. Tylko czasem wystąpienie choroby jest wynikiem ponownego zakażenia. 123 Zajęcie nerwu ocznego (V1) i jego odgałęzień – w szczególności nerwu nosowo–rzęskowego – bywa powikłane zmianami w rogówce, a także zapaleniem przedniej części błony naczyniowej oka. Zajęcie nerwu nosowo – rzęskowego objawia się klinicznie skórnymi wykwitami pęcherzykowatymi na grzbiecie nosa (objaw Hutchinsona). Objaw ten stwarza duże prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia w zakresie oka. ? Drzewkowate, powierzchowne owrzodzenie rogówki poprzedzone pęcherzykowatym uniesieniem nabłonka jest najczęstszą formą zapalenia rogówki i wymaga różnicowania z zakażeniem virus herpes simplex. ? Punkcikowate powierzchowne zapalenie rogówki (keratitis punctata superficialis), z barwiącymi się fluoresceiną ubytkami nabłonka, występuje niekiedy z towarzyszącym obrzękiem zrębu. ? Zapalenie rogówki pieniążkowate (keratitis nummularis) występuje w postaci okrągłych lub nieostro ograniczonych zmętnień, które powstają w wyniku obrzęku zrębu rogówki. ? Zapalenie rogówki tarczowate (keratitis disciformis) charakteryzuje się tą samą formą i patomechanizmem, które występują w zakażeniu wirusem herpes simplex. ? Zapalenie porażenne rogówki (keratitis neuroparalitica) – patrz niżej – jest powikłaniem występującym w ok. 5% przypadków zoster ophthalmicus. Przy zapaleniu rogówki w przebiegu półpaśca jej czucie jest upośledzone, ale dotkliwe bóle oka w około 50% przypadków utrzymują się jeszcze długo po wygojeniu zmian, szczególnie u osób starszych. Zajęcie rogówki jest wprawdzie najczęściej obserwowanym ocznym objawem w przebiegu herpes zoster ophthalmicus, ale w zakażeniu tym może występować również zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (iridocyclitis), zapalenie jej tylnego odcinka wraz z siatkówką (chorioretinitis), zapalenie nerwu wzrokowego, a także niedowłady mięśni okoruchowych. Leczenie. Miejscowo, a w ciężkich przypadkach również ogólnie, podaje się acyclovir. Stosowanie antybiotyków (tetracykliny) ma na celu zapobieganie nadkażeniu bakteryjnemu. Na skórę stosuje się puder w płynie zawierający środki przeciwbólowe. 124 Antineuralgica podaje się także doustnie. Zalecane są duże dawki witamin z grupy B. Inne leki wprowadzane są w zależności od obrazu klinicznego. ¦Zapalenie nagminne spojówek i rogówki (keratoconiunctivitis epidemica) wywołane jest najczęściej adenowirusem typ 8 i 19. W pierwszym okresie choroby wirus wywołuje zapalenie gardła i powiększenie węzłów przyuszniczych, ale w obrazie klinicznym dominuje zapalenie spojówek. Na ogół chorują osoby młode, a zapalenie występuje często jednostronnie. Gdy zaatakowane zostaje drugie oko, przebieg schorzenia jest w nim łagodniejszy. Zakażenia szerzące się kontaktowo przybierają charakter endemii w takich skupiskach ludzkich jak szkoły, koszary, szpitale. Na oddziałach okulistycznych mogą być przenoszone przez tonometry, szkła kontaktowe do oglądania dna oka oraz niesterylne leki oczne. Obraz chorobowy. Inkubacja trwa około tygodnia, następnie występuje silne przekrwienie spojówek i obrzęk mięska łzowego z uczuciem ciała obcego pod powiekami. Na trzeci dzień pojawiają się białe okrągłe grudki, skupiające się głównie w dolnym sklepieniu worka spojówkowego (ryc. 6.– 10). Równocześnie występuje powiększenie węzłów przyuszniczych, a czasem podżuchwowych i szyjnych. Na spojówkach mogą pojawiać się delikatne wysięki błoniaste. Zapalenie rogówki występuje 8. dnia, z silną bolesnością, światłowstrętem, łzawieniem oraz kurczowym zwężeniem szpary powiekowej (blepharospasmus). Objawy te utrzymują się przez 2–3 tyg., a rozwój zmian rogówkowych można podzielić na 4 stadia (ryc. 6.–11): Stadium 1. Charakteryzują je rozsiane, punkcikowate ubytki nabłonka ujawniające się przy próbie fluoresceinowej. Ich liczba wolno maleje, ale utrzymują się na ogół przez 3–4 tygodnie. Stadium 2. Po 2–5 dniach pojawiają się ogniska nacieków nabłonkowych, które utrzymują się również do 4 tygodni. Stadium 3. Występuje w ok. 50% przypadków. Rozpoczyna się w 3. tygodniu choroby i charakteryzują je, znacznie większe od poprzednich, nacieki podnabłonkowe, pojawiające się w warstwie właściwej rogówki (ryc. 6.–12). Stadium 4. Także nie występuje we wszystkich przypadkach. Rozpoczyna się w 3–4. tyg. i charakteryzują je małe, szare, homogenne nacieki nabłonkowe. Mimo ich obecności ostrość wzroku pozostaje zachowana. Dwa pierwsze stadia zapalenia rogówki są prawdopodobnie wywołane aktywnym zakażeniem wirusowym komórek nabłonka, podczas gdy późniejsze nacieki po dnablonkowe i nabłonkowe stanowią wyłącznie immunologiczną reakcję na antygen wirusowy. 125 Większość przypadków keratoconiunctivitis epidemica cechuje niezbyt ciężki przebieg i średni czas choroby. Jednak istnieją przypadki ciężkie, w których nacieki podnabłonkowe, a przede wszystkim charakterystyczne dla 4. stadium, ogniskowe zamglenia nabłonka mogą utrzymywać się przez miesiące, a nawet lata. Leczenie. W zapaleniu spojówek i rogówki wywołanym adenowirusem nie ma leczenia swoistego. W pierwszych dniach choroby można zastosować lapisowanie spojówek powiekowych i dolnego sklepienia 1% sol. argentum nitricum. Miejscowa antybiotykoterapia ma na celu uniknięcie nadkażenia bakteryjnego (patrz rozdział 17.). Chory musi zdawać sobie sprawę, że zapalenie ma przebieg kilkutygodniowy, i że na ogół w przeciągu 2–4 tygodni ustępują objawy ostre i podostre. Wyjaśnienie pacjentowi naturalnego przebiegu choroby zmniejsza jego niepokój i chęć stosowania rozmaitych leków, które mogą nawet pogarszać stan oka. Pacjent winien być także poinformowany o wysokiej zakaźności choroby w jej pierwszych stadiach. Higiena rąk, nie używanie wspólnych ręczników i pościeli oraz unikanie bezpośrednich kontaktów, chroni otoczenie przed zakażeniem