Życie pisze najbardziej oryginalne, najbardziej komiczne, a jednocześnie najbardziej dramatyczne scenariusze.
Różnice pomiędzy rytmem zastępczym złącza przedsionkowo-komorowego i rytmem z komór są omawiane w Rozdziale 3. Asystolia (str. 240) oznacza brak skurczu komór, tak więc częstość akcji serca wynosi O (brak czynności serca). Asystolia jest stanem zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej diagnozy oraz leczenia. Sposób postępowania pod postacią algorytmu przedstawiony jest na Ryć. 16.7. Zarówno w przypadkach zaburzeń rytmu, jak i przewodzenia, będących przyczyną bradykardii, należy brać pod uwagę istotny wpływ niektórych leków na rytm serca, np. pacjenci z migotaniem przedsion- Tab. 2.1 Leki działające ujemnie chronotropowo Antagoniści receptorów (ł-adrenergicznych (nie należy zapominać o kroplach do oczu) Niektóre leki z grupy antagonistów Ca'1"*' (np. werapamil, diitiazem) Digoksyna Adenozyna 34 ków, którzy bez leczenia mają tachykardię, poddani leczeniu anty-arytmicznemu mogą mieć bradykardię. Leki, które często zwalniają czynność serca (działają ujemnie chronotropowo) przedstawiono w Tabeli 2.1. Należy dokładnie prześledzić dotychczasowe i aktualne leki, które zażywa, pacjent. Pierwszy etap postępowania przy leczeniu bradykardii polega na określeniu stopnia zagrożenia. Spytaj pacjenta o objawy (zawroty głowy, omdlenia, upadki, zmęczenie, krótki oddech, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca) i przeprowadź pełne badanie przedmiotowe, zwracając uwagę na objawy zaburzeń hemodynamicznych (hipotonię, niewydolność serca oraz zmniejszoną perfuzję obwodową). Na podstawie zebranego wywiadu, badania przedmiotowego i wykonanych badań biochemicznych (elektrolity, hormony tarczycy) określ najbardziej prawdopodobną, podstawową przyczynę bradykardii i skoryguj ją, jeśli to możliwe: • odstaw lub zredukuj dawki leków odpowiedzialnych za bradykardię, • zidentyfikuj zaburzenia rytmu serca, • rozpoznaj i lecz niedoczynność tarczycy. W przypadku ciężkiej, objawowej bradykardii konieczne jest szybkie leczenie: • Atropina 0,3-0,6 mg podawana powoli dożylnie (nie przekraczaj dawki 3 mg/24 godz.). Lekiem drugiego rzutu jest: • Izoprenalina 0,5-10 ug/min we wlewie kroplowym. Założenie czasowej stymulacji serca jest korzystniejsze niż długotrwały wlew z izoprenaliny. Lek ten należy stosować tylko przez krótki okres, w czasie przygotowania chorego do czasowej stymulacji serca. Przewlekła bradykardia może stanowić wskazanie do stałej stymulacji 35 serca, jeżeli jest przyczyną zaburzeń hemodynamicznych lub innych objawów. Zalecane jest wówczas kierowanie pacjenta do kardiologa. Czy częstość serca wynosi powyżej 100/min? Tachykardia jest pojęciem arbitralnie ustalonym jako częstość akcji serca powyżej 100 uderzeń/minutę. Jeżeli u pacjenta stwierdza się tachy-kardię, to należy określić charakter rytmu serca. Zasady rozpoznawania i leczenia poszczególnych zaburzeń rytmu przedstawiono w Rozdziale 3. Powinieneś rozpocząć od określenia: • czy zespół QRS jest szeroki (>3 małych kwadratów), • czy zespół QRS jest wąski (<3 małych kwadratów). Wąskie zespoły w przebiegu tachykardii zawsze powstają przy generowaniu rytmu powyżej komór - jest to częstoskurcz nadkomorowy, który może przybierać następujące formy: częstoskurcz zatokowy, częstoskurcz przedsionkowy, trzepotanie przedsionków, migotanie przedsionków, częstoskurcze przedsionkowo-komorowe nawrotne (AV) (re-entry). Szeroki zespół QRS może pojawić się, kiedy normalne pobudzenie elektryczne jest przewodzone do komór nieprawidłowo lub z aberracją. Prowadzi to do opóźnienia aktywacji komór i powoduje poszerzenie zespołu QRS. Wszystkie wyżej wymienione postacie tachykardii nad-komorowej mogą także przebiegać pod postacią szerokich zespołów QRS, jeżeli pojawi się aberracja przewodzenia. Przy częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS powinieneś także wziąć pod uwagę arytmie komorowe: • częstoskurcz komorowy, • przyspieszony rytm komorowy idiowentrikularny, • częstoskurcz torsades de pointes. Wszystkie powyższe rodzaje zaburzeń są omówione w Rozdziale 3, a różnicowanie pomiędzy częstoskurczem komorowym (VT) i częstoskurczem nadkomorowym (SVT) jest omówione na stronie 76. Migotanie komór (VF) trudno jest sklasyfikować. Przypadkowa w tej sytuacji aktywność komór może spowodować zniekształcenia zapisu EKG, ale zawsze jest on chaotyczny i trudny do przewidzenia. Migotanie komór jest stanem zagrożenia żyda i dlatego zasadnicze znaczenie ma umiejętność natychmiastowego rozpoznania. Jeżeli nie masz pewności, że to potrafisz, powinieneś przestudiować Rozdział 16. 36 Postępowanie w przypadkach tachykardii zależy od rytmu prowadzącego. Leczenie w różnego rodzaju arytmiach jest opisane w Rozdziale 3. Pierwszym krokiem, podobnie jak przy leczeniu bradykardii, powinna być ocena ryzyka zagrożenia życia. Wskazówki co do rodzaju arytmii można znaleźć w historii choroby pacjenta. Spytaj go w jaki sposób kpłatanie serca zaczyna się i ustępuje (nagle czy stopniowo), czy istnieją jakieś szczególne sytuacje, w których zdarza się ono częściej (np